Online-Rezeptformular, für Folgerezepte (Stand 10.06.09)

Sie haben hier die Möglichkeit, ein Folgerezept bei uns "Online" anzufordern.
Bitte füllen Sie die Felder des Online-Rezeptformulars entsprechend mit Ihren
persönlichen Daten aus und beantragen somit Ihr Folgerezept (max. drei).

Sie erhalten dann in der Folge, das von uns ausgestellte Rezept auf dem Postweg.

 

Medikament: Packungsgröße oder Stückzahl       Meine Kontaktdaten sind: Vorname * Name * Straße * PLZ/Ort * Telefon * Telefax E-Mail *   Ihre Krankenkasse/Versicherungsgesellschaft:* Name     Eingabefelder mit * müssen ausgefüllt werden. Es gelten unsere Allgemeinen Geschäftsbedingungen.